《在职职工住院重疾+康乐综合互助保障活动(C组合)》实施细则

来源:本站原创;作者:佚名    2018年01月09日

《在职职工住院重疾+康乐综合互助保障活动(C组合)》实施细则

 

为缓解职工因病住院或患重大疾病或工伤及日常生活中的意外事故导致的家庭经济困难,根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定,制定《在职职工住院重疾+康乐综合互助保障活动(C组合)》实施细则(以下简称“本活动”)

第一条 活动的基本内容

参加本活动后,在互助保障有效期内会员因病在《医院分级管理办法(试行草案)》规定的二级(含二级,下同)以上医疗机构住院治疗超过规定时间后;或者首次确诊患有本活动所列的20类重大疾病的一种或多种时;或者因工伤和日常生活的意外事故导致身故、残疾或烧伤时;或者会员配偶及未成年子女因意外事故导致身故和首次确诊患原发性恶性肿瘤时;或者会员家庭发生火灾时,会员或者家属可按照本活动有关规定领取互助金,帮助会员缓解家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,年龄在16至60周岁的在职职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工),都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会(以下简称“本会”)在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本活动,成为本会会员。

为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%;100人以下的单位须全体参加。并请提供Excel表格式会员名单和身份证号码等信息。

第三条 参加本活动的规定

1.参加本活动会费标准为每人130元,交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2.本活动保障期为一年,期满续保另办手续。保障期满后,无论会员是否已享受互助金待遇,所交纳会费不再返还。

3.在互助保障期内会员只允许参加一次本活动,超出次数视为无效。对已参加活动的单位,本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。

4.参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起按照不同保障责任执行相应的观察期。互助保障期满后,符合参加条件的会员在15(含本数,下同)日内继续参加本活动将不再受上述期限的限制,超过15日后续保仍须执行观察期。

第四条 参加本活动的待遇和相关规定

(一)住院津贴保障待遇和相关规定:

1.本活动此项待遇观察期为30日,首次参加的会员因病在二级以上医院住院治疗的,会员观察期内住院治疗不享受住院津贴待遇;

2.在互助保障期生效以后,会员在二级以上医院因病住院治疗超过1日(不含)以上的有效住院治疗天数,在同一住院治疗期间内可以领取每日50元,最多不超过4500元住院津贴互助金;

本活动中有效住院治疗天数是指,会员在互助保障活动生效后扣除观察期的互助保障有效期内,实际住院治疗天数扣减1日,为计算住院津贴的有效天数。

3.互助保障期内因病住院且需要在异地住院治疗的会员,会员在二级以上医院,因病住院治疗超过1日(不含)以上的有效住院治疗天数,在同一住院治疗期间内可以领取每日40元,最多不超过3600元住院津贴互助金;

4.会员在同一互助保障期内,无论何种病因,多次住院治疗的,只能领取两次住院津贴互助金,办事处累计给付的住院津贴达到规定的次数或者金额时,会员住院津贴保障待遇终止;

5.会员在观察期因病住院治疗的,或在活动期满没有继续参加本活动的,按照会员保障有效期内有效住院治疗天数计算会员应当领取的住院津贴;

6.因病情需要转诊治疗的,必须提供国家规定的正式转诊单据,且转诊医院等级不得低于首诊医院,在住院津贴时间计算上视同一次住院。如果转诊医院等级低于首诊医院,则按照两次住院计算。

(二)重大疾病保障待遇和相关规定

 1.重大疾病保障待遇

(1)在本活动生效60日(含)内,会员首次确诊患有以下20类重大疾病的一种或者多种,可以一次性领取慰问金500元,重大疾病保障待遇终止;

(2)在本活动生效60日(不含)后,会员首次确诊患有以下15类一类重大疾病中的一种或者多种时,可以一次性领取16000元重大疾病互助金;会员首次确诊患有以下5类二类重大疾病中的一种或者多种时,可以一次性领取6000元重大疾病互助金,重大疾病保障待遇终止; 

(3)参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种重大疾病的会员,对既往疾病不再享有重大疾病保障待遇;

(4)对参加本活动并按照规定领取互助金的会员,互助保障期满后再次续保时,对既往疾病不再享有重大疾病保障待遇。

2. 本活动所指的重大疾病包括以下20类:

一类重大疾病:

(1)急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:①典型临场表现,例如急性胸痛等;②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;④发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

(2)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

(3)恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:①原位癌;②相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;③皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);④TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌。

(4)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

(5)重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

(6)白血病

指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。

(7)良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

(8)严重烧、烫伤

指烧、烫伤面积占 30%以上(含本数);或者 Ⅲ 度以上烧、烫伤面积占10%以上;或者烧、烫伤面积虽然不足30%,但有下列情况之一者:①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。

(9)瘫痪

指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

(10)多个肢体缺失

指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干段以上)全性断离。

(11)严重运动神经元病

指一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以的条件。

(12)双目失明

指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:①眼球缺失或摘除;②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);③视野半径小于5度。

(13)语言能力丧失

指因疾病导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

(14)重症帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:①药物治疗无法控制病情;②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合症不在保障范围内。

(15)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

二类重大疾病:

(1)、晚期肝硬化:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:①持续性黄疸;②腹水;③肝性脑病;④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

(2)、心脏瓣膜置换或修补术:指因治疗心脏瓣膜疾病进行心脏瓣膜置换术或心脏瓣膜修补术。

(3)、急性出血性坏死性胰腺炎:由医师明确诊断为急性出血性坏死性胰腺炎,并已经进行胰腺组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。因酗酒所致的急性出血性坏死性胰腺炎除外。

(4)、脑中风后遗症:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中三项或三项以上。

(5)、主动脉外科手术:因心脏主动脉疾病而接受切除及置换移植血管手术,但只包括胸、腹部的主动脉,而非其分支血管。

(三)意外伤害保障待遇和相关规定:

1、在互助保障期内,会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致残疾或烧伤时,按照不同伤残程度可以领取最高不超过5000元的身体伤残互助金。如会员所受伤害程度比较严重,自事故发生之日起第180天时的治疗状况及身体伤残状况领取身体伤残互助金。

2、在同一互助保障期内,无论会员一次或多次发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害,其身体伤残互助金,累计不得超过最高标准5000元。

3、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故,或者自事故发生之日起180天内因同一原因身故,其家属一次性领取身故和丧葬互助金6000元,本活动所有保障待遇终止。

(四)其他保障待遇和相关规定:

1、在互助保障期内会员家庭遭受火灾,导致家庭损失在5000元以上的,可以一次性领取2000元生活救助互助金。

2、在互助保障期内会员配偶或未成年子女遭受意外伤害事故导致在180天内身故的,可以一次性领取1000元精神抚慰金,精神抚慰金保障待遇终止。

3、在本活动生效60日(不含)后,会员配偶或未成年子女经二级以上(含二级)医疗机构首次确诊患原发性恶性肿瘤重大疾病的,可以一次性领取1000元家属重疾慰问金,家属重疾保障待遇终止。

第五条 发生以下情况之一的,会员(或家属)不享受本活动保障待遇:

(一)发生以下情况之一的,会员(或家属)不享受本活动规定的所有保障待遇:

1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;

2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病或伤害;

3.不可抗力的自然灾害;

4.违法犯罪行为,从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;

5.故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

6.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响;

8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶与驾照不符的机动交通工具;

9.医疗事故导致的;

10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育);

11.所有精神科疾病导致的;

12.非认可的医疗机构;

13、参保单位在参加本活动时未据实按80%以上从业人员人数参加;

(二)除第五条第一款外,发生以下情况之一的,会员不享受本活动住院津贴保障待遇:

1.会员参加本活动前已经因病住院治疗的;

2.会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数;

    3.疗养、体检、康复治疗;

4.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的;

5.其他非因疾病原因住院治疗。

(三)除第五条第一款外,发生以下情况之一的,会员及家属不享受重大疾病保障待遇:

1.会员及家属在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一种或多种,或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病;

2.医院误诊;

3.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病导致的。

(四)除第五条第一款外,发生以下情况之一的,会员及家属不享受意外伤害保障待遇:

1、会员及家属患病、药物过敏、食物中毒;

2、会员及家属接受治疗、手术导致的医疗事故,或者未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

3、会员及家属因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;

4、会员及家属从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动期间;

第六条 互助金的受领人

住院津贴互助金、重大疾病互助金(慰问金)、火灾生活救助互助金、家属重疾慰问金和意外精神抚慰金由会员本人受领。

意外伤害互助金,符合第四条第㈢项“意外伤害保障待遇和相关规定”第一款的互助金由会员本人领取,符合第三款的互助金由会员直系亲属或会员在参加本活动时指定的受领人领取。

第七条 互助金的申领手续

1.会员住院治疗结束或者首次确诊患有20类重大疾病或者发生工伤和日常生活中的意外事故之日起10日内,应告知办事处以便进行调查;

2.会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时,应填写《互助金给付申请书》,提供完整的事件经过书面说明、会员的身份证复印件、会员本人的银行卡号及开户行名称、参加本活动证明(确认书正本)、会员名单复印件、会员所在单位出具的相关证明;

3.会员需提供由二级以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单、住院用药治疗清单,入院、出院记录(需加盖医院病案室专用章),以及需要由会员提供的其他证明材料;

4.会员(或家属)申请领取重大疾病互助金时,应同时提供本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明及病历调查委托书等;

5.会员((或家属)因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故,应提交户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明;

6.会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成伤残或者永久性丧失部分身体机能,应在结束治疗后,由二级以上(含二级)医疗机构、伤残鉴定机构或者执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明。需提交二级以上(含二级)医疗机构出具的出院小结、摄片报告书、诊断证明书。如果自遭受伤害之日起经过180天治疗仍未结束,则按180天时的治疗情况,确定会员伤残程度;

7.申请家庭火灾生活救助金的,需提交消防部门出具的《火灾事故认定书》;申请会员配偶及未成年子女意外伤害身故精神抚慰金和原发性恶性肿瘤家属重疾慰问金的,需提交与会员关系确认证明及有关证件。

8.会员在医疗机构住院治疗结束后(以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准),或者会员(家属)重大疾病确诊之日起次日零时开始,以及自会员(家属)发生工伤或日常生活中的意外事故发生日起,会员、直系亲属必须在两年内向办事处申请领取互助金,逾期办事处不再受理会员(直系亲属)提出的互助金申领工作;

9.其它必要的文件或证明。

第八条 其他约定事项

1.本活动所指的20类重大疾病的判定按照国家有关疾病诊断标准的规定;所指的“工伤和日常生活中意外事故”遵照国家有关法律的规定。

2.为维护全体会员权益,本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

3.对本活动执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

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