《在职职工康乐综合互助保障活动》实施细则

来源:本站原创;作者:佚名    2018年01月08日

《在职职工康乐综合互助保障活动》

实施细则

第一条:参保对象及条件

1、凡各级机关、企事业单位的在职职工,法定退休年龄以内,身体健康,能正常工作的,经本会审核同意,均可由本单位工会组织参加本活动,同时请提供Excel表格式名单和身份证号码。

2、单位参加人数原则上要求100%参加,但最少不得少于本单位全部职工的80%,少于或等于100人的单位必须100%参加。

第二条:保障期限

1、本活动保障期限1年,自本会收取互助费、签发保障活动书的次日零时起至期满之日二十四时止。

2、首次参加本活动,重大疾病保障责任实行60天免责期。

3、保障期满,符合继续参保条件的,自保障期满之日起15天内办理续保手续,重大疾病保障责任不再执行60天免责期,超过15天办理续保手续重大疾病保障责任将重新执行60天免责期和履行健康告知义务。

第三条:缴费标准

1、互助费标准: 40元/人。

2、每人最多可参加2份,同一单位参保人员参保份额应相同。本活动一经生效后,中途不得退保。

第四条:保障责任

1、保障期限内会员患以下20类重大疾病的一种或多种的:

    第一类重大疾病:

(1)急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:①典型临场表现,例如急性胸痛等;②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;④发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

(2)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

(3)恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:①原位癌;②相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;③皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);④TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌。

(4)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

(5)重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

(6)白血病

指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。

(7)良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

(8)严重烧、烫伤

指烧、烫伤面积占 30%以上(含本数);或者 Ⅲ 度以上烧、烫伤面积占10%以上;或者烧、烫伤面积虽然不足30%,但有下列情况之一者:①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。

(9)瘫痪

指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

(10)多个肢体缺失

指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干段以上)全性断离。

(11)严重运动神经元病

指一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以的条件。

(12)双目失明

指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:①眼球缺失或摘除;②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);③视野半径小于5度。

(13)语言能力丧失

指因疾病导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

(14)重症帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:①药物治疗无法控制病情;②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合症不在保障范围内。

(15)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

第二类重大疾病:

(1)、晚期肝硬化:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:①持续性黄疸;②腹水;③肝性脑病;④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

(2)、心脏瓣膜置换或修补术:指因治疗心脏瓣膜疾病进行心脏瓣膜置换术或心脏瓣膜修补术。

(3)、急性出血性坏死性胰腺炎:由医师明确诊断为急性出血性坏死性胰腺炎,并已经进行胰腺组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。因酗酒所致的急性出血性坏死性胰腺炎除外。

(4)、脑中风后遗症:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(5)、主动脉外科手术:因心脏主动脉疾病而接受切除及置换移植血管手术,但只包括胸、腹部的主动脉,而非其分支血管。

2、保障期限内会员发生的意外事故工伤,且伤残程度达到《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》10级及以上等级的。

3、保障期限内会员因意外伤害事故导致以下情况的:

(1)死亡;(2)植物人;(3)双目失明;(4)四肢瘫痪:指肢体机能永久完全丧失,包括两上肢或两下肢,或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两大关节以上机能永久完全丧失。

4、保障期限内会员家庭遭受火灾,导致家庭损失在5000元以上的。

5、保障期限内会员配偶及未成年子女遭受意外伤害事故导致在180天内身故的。

6、保障期限内会员配偶及未成年子女患原发性恶性肿瘤的。

第五条:保障待遇

保障期限内每名会员给付的下列各项互助金最高限额为12000元。

1、首次参加本活动的会员在保障活动生效60天内(含60天),经二级(含二级)以上医疗机构确诊初次患上本活动所列明的20类重大疾病的一种或多种的,本会给付500元重大疾病慰问金; 会员配偶及未成年子女在保障活动生效60天内(含60天),经二级以上(含二级)医疗机构确诊初次患上原发性恶性肿瘤的,本会给付300元重大疾病慰问金.

2、首次参加本活动的会员在保障活动生效60天后(不含60天),经二级以上(含二级)医疗机构确诊初次患上本活动所列明一类重大疾病的一种或多种的,本会给付6000元的治疗互助金,二类重大疾病的一种或多种的,本会给付3000元的治疗互助金,重大疾病保障责任终止。

3、保障期限内会员在因意外事故工伤导致伤残,并符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》10级及以上伤残等级的,可向本会申请工伤互助金,给付标准如下:

 

 

 

 

伤残等级

给付

标准(元)

5000

5000

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

4、保障期限内会员因意外伤害事故导致符合上述第四条第3款标准的,本会给付5000元意外伤害互助金。

5、保障期限内会员家庭遭受火灾,导致家庭损失在5000元以上的,本会给付2000元生活救助金。

6、保障期限内会员配偶及未成年子女遭受意外伤害事故导致在180天内身故的,本会给付1000元精神抚慰金。

7、会员配偶及未成年子女在保障活动生效60天后(不含60天),经二级以上(含二级)医疗机构确诊初次患上原发性恶性肿瘤的,本会给付1000元精神抚慰金。

第六条:除外责任

一、重大疾病除外责任:

1、会员或会员家属在参加本活动前曾患有或者已患上本活动所指的重大疾病或者在参加本活动时正在患病住院、全休及半休等不符合参保要求而参加本活动的;

2、参加本活动的会员或会员家属有隐瞒病史、伪造或篡改病历以及隐瞒其他影响本会决定是否承保的行为的;

3、医院误诊;

4、因酗酒、吸毒、故意行为或者违法犯罪行为导致患上本活动所指的重大疾病的;

5、因医疗事故导致患上本活动所指的重大疾病。

二、工伤除外责任:

1、会员发生的未达到《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》10级以上(含10级)的工伤和非工伤导致的伤残;

2、会员因职业病导致的工伤。

三、意外伤害除外责任:

1、因会员自杀、故意自伤身体、违法、犯罪行为造成死亡或残疾;

2、因战争、军事行动、地震或核辐射造成会员死亡或残疾;

3、其他非因意外伤害造成的死亡或残疾。

第七条:互助金的申领手续

1、保障期限内会员及其所在单位工会经办人员必须在发生保障责任事故10日内通知本会以便进行核对。

2、会员通过其所在单位工会向本会申请给付互助金时应提交下列资料:

(1)填写《给付互助金申请书》,并由会员所在单位工会盖章;

(2)职工康乐互助互济保障活动书正本(复印件);

(3)职工康乐互助互济保障活动会员名单(复印件);

(4)会员身份证复印件;

(5)申请重大疾病互助金的,需提交二级以上(含二级)医疗机构出具的出院小结、病理报告和其它医院证明。申请工伤互助金的,需提交二级以上(含二级)医疗机构出具的出院小结、市劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定通知书。申请意外伤害互助金的,需提交二级以上(含二级)医疗机构出具的出院小结、摄片报告书、诊断证明书。申请生活救助金的,需提交消防部门出具的《火灾事故认定书》。申请精神抚慰金的,需提交出院小结、病理报告、死亡证明、户口注销证明、与会员关系确认证明及有关证件。

3、选择分期付款的单位,本会在该会员缴清所有互助费后,方可给付会员互助金。

第八条:其它:

1、自会员患上本活动所指20类重大疾病、遭受意外事故工伤、意外伤害、会员配偶及未成年子女遭受意外伤害身故、患原发性恶性肿瘤之日起,1年内不向本会申请给付,即作为自动放弃权益,本会不再受理。

2、自会员家庭发生火灾之日起,180天内不向本会申请给付,即作为自动放弃权益,本会不再受理。

3、续保时如本活动有新的变动调整,则按新活动的规定执行。

4、本活动的解释权、修改权属中国职工保险互助会。

 

 下载信息  [文件大小:46.50 KB 下载次数: 次]
点击下载文件:康乐综合实施细则.doc

==热点文章==

Copyright 2017-2019 All Rights Reserved 版权所有:江苏句容市总工会
地址:句容市华阳镇建设路108号 邮编:212400 电话:0511-87288620 邮箱:jrszgh@@163.com 苏ICP备09050829号-1
技术支持:江苏九谷信息科技有限公司